Главная - Болезни - Почки - Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

Что такое ХПН

ХПН (аббревиатура термина «хроническая почечная недостаточность») представляет собой комплекс симптомов, возникновение которого спровоцировано первичным или вторичным почечным заболеванием и обусловлено прогрессированием склерозирования почечной ткани и гибелью нефронов.

В разных странах частота ХПН варьируется от 100 до 600 человек на миллион взрослых. Ежегодно регистрируется от 50 до 100 новых случаев заболевания.

Причины

Причиной ХПН могут служить заболевания воспалительного характера такие, как:

  • хронические пиелонефрит и гломерулонефрит;
  • почечный туберкулез;
  • поражение почек вследствие аутоиммунных системных заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, геморрагического и некротизирующих васкулитов, склеродермии);
  • HCV-нефрит;
  • ВИЧ нефропатия;
  • шистосомная или малярийная нефропатия.

ХПН может провоцироваться эндокринными и метаболическими нарушениями:

  • сахарным диабетом;
  • амилоидозом (AA, AL);
  • подагрой;
  • цистинозом;
  • оксалозом;
  • идиопатической гиперкальциурией.

Сосудистые заболевания, вызывающие ХПН включают:

  1. гипертоническую болезнь;
  2. ишемическую болезнь почек;
  3. злокачественную гипертензию.

Врожденные и наследственные патологии – причины ХПН:

  • сегментарная гипоплазия;
  • рефлюкс-нефропатия;
  • поликистоз;
  • синдром Альпорта;
  • нефронофтиз Фанкони;
  • болезнь Фабри;
  • наследственный онихоартроз.

Обструктивные нефропатии, приводящие к ХПН:

  • гидронефроз;
  • нефролитиаз (почечные камни);
  • опухоли мочевого пузыря, мочеточника, почек;
  • мочеполовой шистоматоз.

Лекарственная и токсические нефропатии:

  1. циклоспориновая;
  2. анальгетическая;
  3. героиновая;
  4. кокаиновая;
  5. алкогольная;
  6. кадмиевая;
  7. свинцовая;
  8. вызванная диоксидом германия;
  9. радиационная.

Патогенез

Основным воздействием ХПН является почечная задержка веществ с низкой молекулярной массой и воды. Важнейшие нарушения гомеостаза включают:

  • задержку натрия;
  • гипергидратацию;
  • гиперфосфатемию;
  • гиперкалиемию;
  • гипермагниемию;
  • объем-Na–зависимую гипертензию;
  • метаболический ацидоз;
  • гиперурикемию;
  • азотемию.

При этом одновременно происходит накопление уремических токсинов (фракции «средних молекул»), которые провоцируют уремическую полинейропатию и энцефалопатию, а также гликозилированных белков, β2-микроглобулина, цитокинов.

Сморщивание почки обуславливает снижение выработки:

  1. метаболитов витамина D3;
  2. эритропоэтина;
  3. сосудорасширяющих простагландинов.

Происходит активация PAAC (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), развивается артериальная гипертензия, анемия, уремический гиперпаратиреоз. Отсутствие в ночное время уменьшения артериального давления при наличии почечной гипертензии также связывают с уремической полинейропатией.

Прогрессирование ХПН

Чем быстрее происходит склерозирование почечной паренхимы, тем выше скорость прогрессирования заболевания. Такая скорость в большинстве случаев определяется причинами развития нефропатии.

К факторам прогрессирования относят:

  • протеинурию (свыше 1 г/л) диету;
  • артериальную гипертензию;
  • повышенное содержание в еде белка, натрия и фосфора;
  • стенозирующий атеросклероз почечных артерий двусторонний;
  • наркоманию;
  • курение;
  • гиперпаратиреоз;
  • гиперальдостеронизм;
  • активацию РААС;
  • почечную колику;
  • интеркуррентные острые инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит);

Прогрессирование заболевания может наблюдаться при беременности.

Симптомы хронической почечной недостаточности

В зависимости от степени уменьшения КФ (клубочковой фильтрации) и тактики лечения в ХПН выделяют три стадии.

Начальная стадия ХПН (со снижением КФ до 40-60 мл/мин) имеет следующие неспецифические признаки («маски»): гипертоническую, анемическую, подагрическую, астеническую и остеопатическую.

Для начальной стадии характерны: никтурия, полиурия, анемия, а также артериальная гипертензия.

Для консервативной стадии (КФ составляет от 15 до 40 мл/мин) эффективна консервативная терапия, предназначенная для поддержки остаточной функции почек. Методы диализа не применяются. На данной стадии к полиурии присоединяются:

  • астенический синдром;
  • снижение аппетита (до анорексии) и трудоспособности;
  • возникновение азотемии;
  • снижение массы тела.

Терминальная стадия (скорость КФ меньше 15 мл/мин) характеризуется:

  • сменой полиурии на олигоурию;
  • развитием гипергидратации;
  • слабоконтролируемым течением артериальной гипертензии;
  • резким нарушением зрения;
  • сонливостью и мышечной слабостью;
  • левожелудочковой недостаточностью, сопровождающейся легочным отеком;
  • рвотой и тошнотой;
  • анорексией;
  • уремическим энетроколитом (диареей);
  • кожным зудом;
  • кровотечениями (желудочно-кишечными, носовыми, маточными);
  • болями в позвоночнике и костях;
  • явлениями перикардита;
  • судорожными мышечными подергиваниями;
  • аммиачным запахом изо рта;
  • поражениями центральной и периферической нервной системы;
  • вялостью и апатичностью больного;
  • симптомами декомпенсированного метаболического ацидоза (вторичной подагрой с тофусами и артритом, периодическим дыханием);
  • бледностью, сухостью желтушной кожи с серым оттенком (из-за анемии и окрашивания урохромами), кровоподтеками, следами расчесов и геморрагиями.

Диагностика ХПН

Лабораторная диагностика

Диагноз хронической почечной недостаточности на ранних стадиях выявляется посредством лабораторной диагностики. О ХПН свидетельствуют:
анемия, симптомы вторичной подагры и гастроэнтерита в сочетании со стойкой артериальной гипертензией, никтурия с полиурией, гипокальциемия и гиперфосфатемия.

Диагностика ХПН включает определение:

  1. уровня креатинина в крови;
  2. наибольшей относительной плотности мочи;
  3. величины клубочковой фильтрации.

Сочетание снижения в пробе Зимницкого плотности мочи до 1018 (и менее) с уменьшением КФ до 60-70 мл/мин (и менее) свидетельствует в пользу начальной стадии ХПН.

На более поздних этапах заболевания выявляется азотемия (скорость КФ ниже 30-40 мл/мин). Более сложна в диагностике ХПН, которая возникла на фоне диабетической нефропатии, поскольку из-за глюкозурии затруднена оценка пробы Зимницкого. Также при диабете может наблюдаться дефицит мышечной массы, что обуславливает несоответствие уровней мочевины и креатинина тяжести состояния.

При наличии сформированного уремического гиперпаратиреоза определяются гиперкальциемия и гиперфосфатемия.

Инструментальная диагностика

Обзорный рентгеновский снимок и УЗИ позволяют обнаружить уменьшение размеров почек.

Лечение

ХПН может лечиться консервативными, оперативными (трансплантация почки) и диализными методами.

Консервативная терапия направлена на:

  • снижение прогрессирования заболевания;
  • снижение темпов образования левожелудочковой гипертрофии;
  • устранение метаболических и гормональных нарушений, уремической интоксикации;
  • лечение осложнений инфекционной природы.

Лечение включает коррекцию обменных нарушений и нарушений гомеостаза с помощью таких методов, как:

  1. особенно эффективная на начальной стадии низкобелковая диета (позволяет уменьшить симптомы подагры и азотемию, гиперпаратиреоз, гиперфосфатемию, ацидоз, гиперкалиемию, устранить симптомы уремической интоксикации, стабилизировать остаточную функцию почек, затормозить развитие терминальной уремии, улучшить самочувствие и липидный профиль);
  2. использование на ранней стадии хронической почечной недостаточности энтеросорбентов (активированного угля, окисленного крахмала, повидона, оксицеллюлозы, лигнина) при отсутствии возможности или желания соблюдать диету;
  3. проведение кишечного диализа (при отсутствии возможности или желания соблюдать диету).

Также консервативное лечение предполагает проведение терапии артериальной гипертензии, лечения анемии (препаратами железа, эритропоэтином), иммуносупрессивной терапии у пациентов с вторичным и первичным нефритом и терапии инфекционных осложнений (цистита, пиелонефрита).

Терминальная стадия ХПН требует проведения гемодиализа (искусственной почки), перитонеального диализа, а в некоторых ситуациях – решения вопроса о почечной трансплантации.